血清氨基转移酶（简称为转氨酶）是临床最常用的肝脏生化指标，主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)。现对血清转氨酶升高的鉴别诊断进行简要介绍。
注意事项
转氨酶升高可反映肝细胞炎症，但并不特异 ALT主要存在于肝细胞，而AST除了存在于肝细胞，还广泛存在于心肌、骨骼肌、肾、脑、红细胞等。因此，一些肝外疾病如溶血、肌炎、甲状腺等疾病，甚至剧烈或持久的运动也可引起转氨酶升高，故ALT较AST升高能相对特异地反映肝细胞炎症。
转氨酶水平与病情严重度并不平行 重症肝炎时，肝细胞破坏殆尽，可能发生“酶-胆分离”现象，即血清胆红素显著升高，而曾经升高的转氨酶水平却迅速下降至正常或低水平。而且有些转氨酶仅轻度升高甚至完全正常的慢性乙型肝炎患者，却有可能已发展至重度肝纤维化或肝硬化。因此，要对转氨酶水平进行全面、动态的分析，并结合胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等其他化验指标，必要时进行肝活检组织学等检查。
AST/ALT比值可以协助判断病情或病因 ALT主要位于肝细胞的胞浆，而AST主要位于线粒体，肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，ALT便可大量释放入血，AST/ALT比值通常<1；而肝细胞严重病变、坏死时，线粒体的AST释放入血，导致AST/ALT比值上升。由于ALT、AST在血液循环中的半寿期分别约为47 h和17 h（线粒体型AST的半寿期平均为87 h），在肝损害的不同时机检测，可能会造成AST/ALT比值的不同。另外，肝硬化时，AST/ALT比值通常>1；酒精性肝炎时，该比值通常≥2。值得注意的是，服用联苯双酯或其衍生物也可导致AST/ALT比值升高。
初步评价
仔细问诊和体格检查对于初步判断转氨酶升高的病因至关重要。问诊内容要包括全身及消化道症状、既往肝病、其他疾病或肝脏生化指标异常史、近期有无剧烈或持久的运动，还要包括详细的饮酒史、用药史、输血、手术史、预防接种史及家族中是否有类似患者等。
对于转氨酶轻度升高者，如果无症状，并且既往无肝病或肝脏生化指标异常史，初步评价未发现转氨酶升高原因，可以密切观察，短期内复查约有1/3患者可能恢复正常。一项大型研究显示，体检ALT、AST水平升高者平均间隔17.5天后复查，分别有31.2%和35.7%恢复正常。然而，对于转氨酶明显升高、有全身或消化道症状、既往有肝病或肝脏生化指标异常史的患者，则需进一步检查以明确诊断（图1）。
鉴别诊断
转氨酶升高的病因主要包括急性病毒性肝炎、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非嗜肝病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损害、自身免疫性肝炎、Wilson病、缺血性肝炎、胆管梗阻等；此外，溶血、多发性肌炎、甲状腺疾病等肝外病因也可导致转氨酶升高；一些非疾病情况，如跑步、举重等剧烈或持久的运动也可导致转氨酶升高。
其中，导致转氨酶显著升高（>10~15倍正常值上限）的病因主要包括急性病毒性肝炎、药物性肝损害或缺血性肝炎；有时，慢性乙型肝炎或自身免疫性肝炎也可引起转氨酶显著升高，其他少见病因包括Wilson病、急性Budd-Chiari综合征、肝动脉结扎或血栓等；胆石通过所致急性胆管梗阻也可伴有一过性的转氨酶显著升高。
急性病毒性肝炎 患者往往有乏力、恶心、食欲减退、关节痛及低热等临床表现，典型者血清转氨酶>500 U/L，通常>1000 U/L，并且ALT>AST。流行病学资料具有参考意义，HAV和HEV主要经粪口途径传播，而HBV、HCV主要经血液或血制品、破损的皮肤黏膜等胃肠外途径传播，HDV为缺陷病毒，需要与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。值得注意的是慢性乙型肝炎急性发作可有转氨酶明显升高，易与急性乙型肝炎混淆。详细、明确的既往HBsAg检测结果，IgM抗-HBc测定、动态观察HBsAg与HBeAg的变化以及肝活检病理学检查，有助于鉴别。
慢性乙型肝炎 是引起转氨酶升高的重要病因，患者可有乏力、厌油、肝区不适等症状，转氨酶可不同程度的持续或反复升高，有乙肝家族史可协助诊断，感染日期不明确且转氨酶显著升高（>10倍正常值上限）时，需要与急性乙型肝炎进行鉴别。
慢性丙型肝炎 所有转氨酶升高的患者应仔细询问有关感染HCV的危险因素，包括手术、输血史或可能不洁的注射、拔牙、针灸、穿耳、纹身等。多无明显症状，约30%的患者ALT水平正常，约40%的患者ALT升高<2倍正常值上限。血清HCV抗体阳性可诊断HCV感染，HCV RNA阳性可明确病毒血症，其他检查包括腹部超声及肝活检组织学等。
EB病毒、巨细胞病毒等非嗜肝病毒感染 患者多有糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾移植后服用免疫抑制剂等导致免疫功能低下的基础疾病。少数无基础疾病，常见发热、白细胞减少、肝功异常等，多为转氨酶和（或）胆红素轻度升高，但少数可引起严重的肝炎甚至肝衰竭。检测相应的IgM抗体有助于诊断，检测出相应的病毒抗原（如CMV pp65）及 EBV-DNA、CMV-DNA可确定诊断。
酒精性肝病 包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，在重度酗酒者中的发生率分别为90%、10%~35%和8%~20%。酒精性肝炎患者的转氨酶一般不超过300 IU/L，通常以AST升高为主，约70%的患者AST/ALT比值≥2，比值>3可高度提示酒精性肝病。根据长期大量饮酒史、特征性的AST/ALT升高，除外其他类型的肝病，基本可以做出酒精性肝炎的诊断，肝活检可进一步明确炎症和纤维化的程度。转氨酶>300 U/L时，应积极寻找药物、病毒或代谢等其他导致肝损伤的病因，酒精可能是其他病因的协同因素。
非酒精性脂肪性肝病 为人群中转氨酶升高最常见的原因之一，一般人群的发病率为12%～24%，可发生于各个年龄段，无明显性别差异。起病隐匿，多无明显症状，部分可有右上腹隐痛不适、腹胀等。多数患者存在肥胖以及与其相关的2型糖尿病、高血压、高脂血症等疾病。单纯性脂肪肝患者转氨酶正常或轻度升高，而非酒精性脂肪性肝炎往往转氨酶升高更显著，但一般不超过正常值上限的2～4倍，且ALT>AST，肝脏超声或CT等检查可协助诊断，肝活检可进一步明确脂肪变、炎症及纤维化的程度，必须除外病毒（尤其是慢性丙型肝炎）、酒精、药物、自身免疫或代谢（尤其是Wilson病）等其他病因。
药物性肝损害 常发生于开始用药1~2个月内，但并不尽然。详细询问患者的用药史，包括非处方药、草药或保健品等，部分患者可有恶心、厌食、黄疸等症状，多为转氨酶轻度升高，但少数病人可有转氨酶显著升高甚至肝衰竭。职业或其他毒素暴露也可引起不同程度的转氨酶升高。本病缺乏客观检查手段，诊断主要依靠详细的用药史和除外其他肝脏疾病，因而漏诊和误诊均较常见。
自身免疫性肝炎 女性多见（女:男为4:1），各年龄组均可发病，青春期和女性绝经期前后为两个高发年龄段。多数起病隐匿，少数可呈急性甚至暴发性发作。临床表现包括低热、乏力、体重下降、食欲减退、恶心、肝区隐痛不适、肝脾肿大、黄疸等，常见关节炎、血管炎、皮疹、甲状腺炎或干燥综合征等肝外表现，约10%的患者无任何症状。转氨酶不同程度的升高，有时可>10倍正常值上限。血液中一种或多种自身抗体阳性，血清γ-球蛋白、免疫球蛋白G 升高，肝活检组织学主要表现为界面性肝炎，可采用国际自身免疫性肝炎小组制定的积分系统进行诊断。
Wilson病 是铜代谢障碍的遗传病，可有家族史，主要表现为肝硬化和（或）神经、精神症状，多发生于儿童与青少年，罕见<6岁或>50岁发病。以肝病起病者多隐匿发病或乏力、食欲减退等，血清转氨酶多轻度升高，可表现为慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。化验血清铜蓝蛋白和24 h尿铜水平，眼科裂隙灯检查角膜K-F环，必要时行肝活检铜定量检测。
遗传性血色病 我国少见。起病隐匿，发病多在40~50岁，男性多见，除转氨酶轻度升高外，往往有乏力、**减退、腹痛或关节痛等症状, 可发生糖尿病、皮肤色素沉着、充血性心力衰竭等。实验室检查包括血清铁蛋白、血清铁和总铁结合力，必要时进行肝活检组织学检查和铁定量测定。
缺血性肝炎 是继发于低血压和休克时肝缺氧所致的急性肝损害，原发病通常为低血压、低血氧、脓毒血症、心律失常、心肌梗塞或出血等，血清转氨酶常在24 h内显著升高，最高可达正常值上限的100~250倍，如果循环和呼吸功能改善，多在1周内降至正常。
急性胆管梗阻 通常有右上腹痛、恶心等表现，腹部超声检查可显示胆石及胆管扩张。急性胆管梗阻时，转氨酶急剧升高可≥10倍正常值上限，即使梗阻不解除，转氨酶也可快速降低，注意胆石通过所致的一过性胆管梗阻可能并无黄疸。
一些肝外疾病，如溶血、多发性肌炎或皮肌炎等，也可导致AST或ALT水平升高，需要根据临床情况进行相关检查。
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