肺结核治疗好了,复发的几率多大？肺结核治愈后最怕什么？

今天晚上有幸与一位杭州地区的结核专家在一次会议上见面，在听完他介绍治疗耐药肺结核的课件之后，我向他请教了一系列问题，从中获得了不少新知，也解开了不少对于结核病诊断治疗以及预防方面的一些迷惑。接下来我将以问答的方式呈现给大家。

问题1 ：我国的结核的流行情况如何？为什么临床医生感觉我们的结核病人这些年还是不少？

回答：我国近五年来，每年结核的新发病例和复发病例在80-100万之间，相当于每年每10万人有60人诊断为肺结核。而且这一情况将持续一段时间。最主要的原因是在我国有极为庞大的曾经感染和潜伏感染的人群，大约有2.8亿。而根据国内外的多项流行病学调查表明，这些人群中一生中肺结核发病的比例有10%,在我国也就是有2800万。这么庞大的基数也就是我们国家将会有数量巨大的肺结核的患者的原因。

问题2 我们如何能够真正地控制肺结核的发病？结核的疫苗有用吗？

回答：要真正控制肺结核是一个覆盖医学、社会学、管理学的多部门多系统、全社会共同努力下才能得到的。而在我看来，短时间内在我国很难做到。我们知道结核是通过空气传播的疾病，而患者的痰液是最主要的传染源。通常我们建议患者要将痰液包在纸里集中起来焚烧。但是现实生活中能有多少患者做到这一点呢？我国国民随意吐痰的现象虽然比以前要好很多，但是较之西方发达国家还有很大的差距。而这种状况农村又要比城市更差，因此农村发病的情况也较城市要高。

我们自上世纪70年代以来全民接种的卡介苗其实并不能真正消灭结核，这与病毒疫苗有很大的不同。但是之所以我们还要继续开展接种工作，主要的原因是接种以后重症结核的发病率明显下降。以结核性脑膜炎为例，以前我工作的时候非常常见而且病情很重，但现在这种情况已明显减少不少。

问题3 对我们个人而言，如何降低罹患结核的风险呢？

回答：结核杆菌是通过空气传播，但是否患病是内因和外因综合作用的结果。我们所处环境是否比较封闭、空气是否流通可能会影响细菌的浓度和含量，而又决定我们可能吸入细菌的数量，数量越多越容易患病。例如我曾到东北某大城市，那里竟然有三家结核病医院，每家都有上千张床位，即使是结核性脑膜炎都有两个病区。要知道在东北冬天非常寒冷，因此人们有大量时间积聚在室内，如果在密闭空间内有结核病人，那么空气中结核杆菌浓度会明显增高，那么患结核的概率就会明显增高。同样的情况是在西藏结核也是高发区域。

另外对于当代频频发生的各地高中特别是高三学生爆发结核病例的故事也告诉我们，在密闭的空间中如酒吧、网吧和KTV中，也是容易感染结核的环境。因此不建议在这些人群集聚且空间封闭、空气不流通的地方长期滞留。

外因总是要通过内因起作用，那么肺结核病人为什么现在居高不下，很重要的一个原因是免疫抑制状态的病人增多。以前我们是营养不良导致的免疫抑制的病人居多，但现在大家都能吃饱吃好，但糖尿病人和HIV感染的病人增多，导致这一类免疫抑制状态病人渐渐成为了主流。糖尿病患者罹患肺结核的风险是正常人群的8-9倍，AIDS的病人有一半是死于肺结核的。

问题4 肺结核病人的诊断有时很难，特别是与一些真菌感染，病理表现都是肉芽肿性炎，你怎么看待在结核诊断中使用分子生物学技术？以及临床医生如何提高结核的诊断能力？

回答：肺结核的诊治难点是在诊断上，以上海华山医院为例，他们提供的数据表明在不明原因发热的病例中，40-50%的病因是结核。我们以前说病理是金标准，但在结核的病理诊断中，单纯病理只能提供30%确诊病例，因为很多病理找不到抗酸杆菌。但现在分子病理学技术可以将诊断的敏感性提高80%。

对于临床医生我们常常使用的检测手段有两个：TSPOT和Xpert技术。T-spot不能区分现症感染和既往感染的病例，因此在我国有2.8亿既往感染的人群基础上，T-spot会给我们的医生带来很大的困扰。我的看法是T-spot阴性的价值更大，在于有助于排除肺结核。而阳性的价值偏低，不过还要看具体的数值，如果数值高的诊断价值可能越大。不过由于精准检测比较麻烦，因此很多非结核专科医院不愿意处理，会失去一些诊断信息，比如很多医院只检测到50，所有大于50的就没有具体数值的，而我们医院可以做出病人TSPOT3、4千，那么诊断结核的意义就大很多。

我觉得临床医生要提高诊断结核的能力，应该多和结核科的医生交流，比如大叶性肺炎和干酪性肺炎的鉴别，我们的经验是做增强CT，大叶性肺炎病灶是均匀强化，结核由于有坏死强化不明显。