房颤的最大危害之一就是容易并发血栓，最严重的血栓并发症就是脑血栓，可造成脑梗死，严重影响患者的生存质量甚至威胁生命。有研究表明，平均70岁的非瓣膜房颤患者的脑血栓的发生率为5.3%，随着年龄的增长呈逐渐增高的趋势。因此，房颤病人尤其是老年患者，进行抗凝治疗是非常有必要的。在房颤抗凝治疗中，传统的抗凝药华法林还是被医生推荐为首选。本文就是北京安贞医院心脏内科中心马长生主任医师讲述的房颤患者服用华法林的相关问题，为了让大家更好地掌握华法林的使用，特收藏并发布于此。

高龄房颤患者，服用华法林有什么要求

1、多少岁以上的患者属于高龄患者？假如是75岁，那么70~75岁或65~70岁的患者需要遵循这个原则吗？

通常国际公认80岁以上算高龄，但中国人一般习惯定位于75岁以上。年龄是房颤的危险因素之一，新的指南规定65岁以上属于老龄，而不是高龄，按照房颤危险因素评分，65~75岁积1分，75岁以上积2分。所以，75岁以下房颤患者的抗凝治疗也同样重要。

2、高龄患者在抗凝治疗上有什么特殊的要求？

高龄患者的特殊之处在于伴随更多的合并症，比如高血压、糖尿病等，因此在抗凝上一定要特别注意监测肾功能，注意营养支持和胃肠道反应。另外，高龄患者服用抗凝药也要特别注意，吃多了吃少了危害更大，如果一两天忘了吃抗凝药，会有一定的风险。

3、高龄患者抗凝强度是否仍然要求是2.0~3.0？

高龄房颤患者的抗凝强度仍然要求INR控制在2.0~3.0，虽然过去亚洲地区的某些研究提示，INR2.0~3.0的抗凝强度对于高龄患者可能不合适，会增加出血，日本的指南也强调高龄患者抗凝强度应在1.6~2.5，但是并没有足够的证据证明这个抗凝强度是不合适的。我国的指南并没有强调高龄患者的抗凝强度，按照我们的临床经验，高龄房颤患者仍然需要维持INR在2.0~3.0。

4、高龄患者应该多久复查一次INR?是否需要比其他患者复查更频繁？

在INR值稳定的前提下，非高龄患者至少三个月复查一次INR，高龄患者一到两个月复查一次INR就可以了。

5、高龄患者主要使用哪些药物进行抗凝？新型口服抗凝药是否适用于高龄患者？

高龄房颤患者选用华法林或者新型口服抗凝药都是可以的，具体应该选择哪种，需要根据患者的情况来决定，总体上来讲两者都是推荐的。对于肾功能严重低下，肾小球滤过率小于30ml/min甚至更低的患者，没有充分证据证明新型口服抗凝药可以使用，传统的治疗方法仍然是华法林。

6、有的患者年龄较大，频繁地去医院查血很不方便，因此长期服用阿司匹林+氯吡格雷，并未发生血栓栓塞，是否需要换成华法林？

服用华法林的患者需要定期到医院抽血化验，确实很麻烦，但是必须服用华法林。第一，因为阿司匹林或者阿司匹林加上氯吡格雷不能达到房颤需要的抗凝强度，也不能用于房颤的抗凝治疗，二者远远不能替代华法林的作用，可以说阿司匹林预防房颤卒中是没有用的。第二，使用阿司匹林加氯吡格雷的大出血发生率不亚于华法林，所以我们特别强调不能用阿司匹林也不能用阿司匹林加氯吡格雷来取代华法林，或者新型口服抗凝药。服用阿司匹林预防房颤卒中是禁忌的。

7、做左心耳封堵是否可以不再吃华法林？高龄患者能否选择左心耳封堵？

高龄房颤患者如果进行了左心耳封堵治疗，那就不需要再服用华法林了。第一，因为房颤患者做左心耳封堵手术预防血栓形成，效果不比吃华法林差，甚至更好。第二，过去我们认为，患者不能吃抗凝药，或者有出血情况，才会考虑左心耳封堵，但是现在临床专家们倾向于认为，将来会有更多的临床证据支持患者自由选择服用抗凝药还是进行左心耳封堵，而不是必须先用抗凝药，然后才能考虑左心耳封堵。对于高龄房颤患者而言，左心耳封堵手术是安全的，成功率达到98%左右，并发症的发生率也在很安全合理的范围。

高龄房颤患者，华法林应该怎么吃？

1、高龄患者每次调整的华法林实收，剂量有没有限制，还是1/4片这样调整吗？

普通房颤患者服用华法林可能5天到一周之后第一次监测INR，高龄房颤患者服用华法林时需要3~5天第一次监测INR，以后根据INR值的变化调整华法林剂量。以一次一片（3mg）为例，每次在3mg的基础上可以调整1/4片，即加/减0.75mg。高龄房颤患者调整华法林剂量不能着急，应该慢慢调。

2、高龄患者调药以后的复查和普通患者有区别吗？调药之后应该怎样复查？

根据我们的经验，高龄患者服用华法林时，首次监测时间比普通患者稍短。在调整华法林剂量的初期阶段，调药后复查应稍微频繁一些，普通患者一周复查一次，高龄患者5天复查一次。INR稳定以后，一到两个月调整一次是可以的，初期可能一个月复查一次，半年之后INR很稳定的，可以改成两个月复查一次。

3、高龄患者使用华法林抗凝时INR波动很大，会不会造成出血或栓塞？应该如何处理？

高龄房颤患者使用华法林时，如果INR波动太大会增加出血和栓塞的发生率，因此患者需要加强监测，同时华法林剂量调整应该更细致，最大限度地减少波动，提高华法林应用的效率，也就是说最大限度保持INR相对稳定。

4、合并冠心病或支架/搭桥术后的高龄房颤患者，应该同时吃阿司匹林和华法林吗？发生血栓或出血的风险是不是更大？

房颤患者如果同时合并冠心病，放了支架或做了搭桥手术，不得不既服用华法林或者新型口服抗凝药，又服用双重抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），这种情况下出血率大幅度上升。因此需要更加频繁地监测INR，并且要尽量选择术后吃双重抗血小板药物时间短的支架，比如某些新型支架或金属裸支架，不要选择药物涂层支架，这样可以尽量缩短双重抗血小板的时间，减少大出血。

5、如果漏服或者多服了华法林，高龄患者应该怎样补救？

如果患者漏服了华法林，毫无疑问需要重新调整华法林剂量。如果患者在医院里，有医生的监护，可以一次补服两片（6mg），但是第二天必须监测INR;同时，患者也可以选择从一天一片开始服药，完全从头开始调整剂量，五天之后检查凝血功能，直到INR值重新稳定。

如果患者多服了华法林，一定要到医院去，由有经验的医生来帮助处理。华法林吃多了应该如何处理取决于多服了多少，以及INR值。如果多服了量很大，需要高度戒备，必要的措施包括洗胃，甚至注射维生素K来对抗华法林的作用；如果只多服了一片，患者可以复查INR，根据INR的结果来决定，如果没有出血，INR≤10.0，患者可以耐心观察，通常24~48小时后INR就会下降，不一定必须急着进行抢救性处理。

新型口服抗凝药，高龄患者能用吗

1、哪些患者不能使用新型抗凝药？禁忌证有哪些？

新型口服抗凝药中，达比加群主要从肾脏排泄，沙班类药物一部分从肾脏排泄，因此新型口服抗凝药的主要禁忌证是肾功能是否严重减退。没有足够的证据证明，肾小球滤过率小于15ml/min或30ml/min的患者能不能使用新型抗凝药呢？暂时还没有在这部分人群中使用新型抗凝药的研究，所以还不能证明这部分患者可以使用新型抗凝药。

药物过敏是使用新型口服抗凝药的禁忌证。对于没有使用过新型口服抗凝药的患者，无法知道是否对药物过敏，只能实验性应用，发现过敏就不能再用了。

有研究表明，做了机械瓣置换手术的房颤患者，使用达比加群会增加出血和栓塞的发生。目前也没有证据表明利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班能用于机械瓣置换术后的患者，但是大型实验回顾性分析发现，利伐沙班、阿哌沙班没有增加瓣膜病患者的出血或者栓塞发生率，但如果要应用，今后还需要更多的研究数据来验证。

2、使用新型抗凝药的高龄房颤患者，需要监测INR吗？

新的口服抗凝药不需要监测INR，且效果跟有监测的华法林一样，或者更好。它的突出特点是即使不用监测凝血功能，其大出血的发生也要明显少于华法林，尤其是致命性的大出血（颅内出血或者其它致命性出血）。原则上讲，目前没有证据表示服用新型口服抗凝药需要监测凝血功能，但是对于高出血风险的患者，可能需要针对性地监测新型口服抗凝药的凝血指标。不能说新型口服抗凝药不监测凝血功能就有危险，我们要清楚，不监测凝血功能的情况下服用新型口服抗凝药和监测凝血功能的条件下服用华法林，前者效果更好。

3、新型抗凝药需要终生服药吗？每月大概需要花费多少钱？以达比加群为例，按110mg bid服用，一个月需要1000元以上，相比华法林，价格过于昂贵，患者有必要去吃新型抗凝药吗？

新的口服抗凝药需要终生服用，除非患者进行左心耳封堵，或是通过导管消融成功消除了房颤。患者有必要服用新型口服抗凝药，尽管花费要远远高于华法林，但是药品价格昂贵是暂时的，将来价格一定会下降，医保支付也会迅速覆盖，大家不用担心。

4、所有患者服用新型口服抗凝药都吃一样的剂量吗？如果不用检查，以达比加群为例，吃110mg或150mg有什么区别？

患者服用华法林时，需要根据INR值来调整剂量，而服用新型口服抗凝药时是使用固定剂量。达比加群分了两种剂量，110mg和150mg，我们认为150mg效果更好，110mg适用于出血风险大的患者。实际上，选择150mg的患者，在减少栓塞、卒中和大出血的总体获益上要远远优于110mg，但是临床医生经常习惯性或者错误性地选择110mg，其实只有出血风险高的患者需要考虑选择110mg。

5、如果合并心脏瓣膜疾病，是否可以服用新型抗凝药？

目前认为，合并心脏瓣膜病，尤其是机械瓣置换术后的患者，不适合使用新型口服抗凝药。明确认为达比加群增加这类患者的出血和栓塞发生率。在此基础上，我们认为利伐沙班、依度沙班也不能用在机械瓣置换术后患者。因此，接受瓣膜置换的患者必须服用华法林，不能服用新型口服抗凝药，也不能用阿司匹林取代华法林。

需要注意的是，超声报告提示很轻微的主动脉瓣或二尖瓣轻度反流，并不都被诊断为心脏瓣膜病，也无需按照心脏瓣膜病去治疗。

6、存在合并疾病的高龄患者使用抗凝药时，需要注意哪些问题？

合并高血压的房颤患者，需要把高血压控制在规定范围内，当收缩压高于160mmHg，舒张压高于100mmHg时会增加出血的风险。普通患者应控制血压在140/90mmHg以下，高龄患者控制血压在150/90mmHg以下。

肝功能不好的患者要加强肝功能监测，但是轻度肝功能受损对患者使用新型抗凝药没有太大影响。

对于发生过脑梗塞的患者来说，需要尽早服用抗凝药，只要没有合并脑出血，两周之后就可以开始服用华法林或者新型口服抗凝药了。

7、正在应用华法林的高龄房颤患者，如果想换成新型抗凝药，应该怎么吃？换药后需要多久去复查凝血功能？复查哪个指标？如何过渡才能避免凝血功能（指标）大幅波动？

如果正在服用华法林的高龄患者想要换成新型口服抗凝药，通常来说停用华法林两天，此时如果INR≤1.5就可以开始口服新型口服抗凝药了，换成新型口服抗凝药以后就不需要再监测INR了。

总结：华法林是心脏瓣膜病、房颤患者首选的抗凝药，但是华法林在服用过程中，必须监测INR值，为了避免出血事件的发生，成人患者无论多大年龄（包括高龄），INR值应保持在2.0~3.0为宜。