1氨甲环酸

氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种合成的赖氨酸类似物，其能通过竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，降低纤溶酶的活性，达到抑制纤溶反应、减少失血的效果。近年来，多项循证医学研究均已证实 TXA 能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量，降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。

氨甲环酸抗纤溶作用为氨基己酸的7-10倍，是目前相同分子浓度下抗纤溶效果最强的药物，但会受到作用部位、剂量的影响。

TXA 对纤溶酶原活性的抑制作用：

血浆 30 min 达峰肝脏或心脏 90 min 达峰肌肉 120min 达峰。

2氨甲环酸与关节置换

髋关节和膝关节置换术常出现大量出血，人工全膝关节置换术 (total knee arthroplasty,TKA) 后的失血量可达到1000～1790 ml，而人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA) 失血量更大 , 平均可达1944ml，易引起贫血，常需异体输血。但异体输血存在多种风险和问题，同时患者贫血也影响术后功能锻炼及康复。故此，如何安全有效地减少关节置换术中的出血是临床医生关注的重点问题。

目前已有多种手段用以减少术中失血和术后输血的机会，其中，氨甲环酸 ( tranexamic acid， TXA) 对全关节置换术( total jointarthroplasty， TJA) 中的循环管理起到了很大的改善作用。

1.TXA 对 TKA 对血液有保护作用

目前研究显示，TXA减少THA术中出血量尚无统一结论，但对 TXA 能减少THA术后失血量的结论较为一致。

Hsu等通过将60例受试者随机分为试验组与空白对照组。试验组患者术前、术后均应用1gTXA静脉滴注，对照组予相同剂量的生理盐水。两组术中出血量分别为441、615mL，差异具有统计学意义(P<0.05)

Zhou等通过19个随机试验共纳入1030 例受试者的meta分析得出，应用TXA的术后失血量较对照组显著减少，差异具有统计学意义（P < 0.05） 。

Claeys等人通过随机对照实验发现，术前静脉滴注氨甲环酸 15 mg·kg-1可使总出血量减少237ml。

Sukeik等人他们通过对11项随机对照试验的综述发现，使用氨甲环酸可以使术中失血量和术后失血量分别减少104 ml 和172 ml。

Ralley等人通过回顾性研究发现，氨甲环酸静脉滴注20 mg·kg-1可减少高达 73% 的输血率。

Hynes等人通过术前、术后血红蛋白水平的比较发现，在麻醉诱导时静脉滴注氨甲环酸20 mg·kg-1可显著减少术后血红蛋白水平的降低。

2.氨甲环酸在关节置换中的应用

（1）氨甲环酸给药方式 ：

目前临床上氨甲环酸常用的给药途径有局部给药及静脉注射。

静脉注射是氨甲环酸在全髋关节置换术中最常用的给药方式，通常釆用负荷量维持量方法，即麻醉诱导后给予公斤体重相关或者不相关的负荷量，然后给予一定维持量持续静脉滴注，直至手术结束或术后 3 小时。 而局部用药则是术中或者是手术结束时将高浓度药物直接在创面应用，起到止血的作用。

对于二者的用药方式，通过临床研究观察，发现两者均能够有效的减少术中及术后的失血量，降低术中及术后的输血率，并且不会增加下肢深静脉血栓的发生率。

氨甲环酸在 THA 和 TKA围术期静脉滴注联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血及降低输血率。——《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》

（2）氨甲环酸给药剂量 ：

氨甲环酸虽然已经被广泛应用于骨科手术，但对于其用量仍缺乏相应的标准。一般是根据术者的经验用药。小剂量的用药不能够起到很好止血的作用，而大剂量的应用则易导 致深静脉栓塞等风险。

推荐剂量髋关节置换①静脉单次给药：切开皮肤前5~10min，氨甲环酸10~50mg/kg或1~3g静脉滴注完毕；②静脉多次给药：首次给药同单次给药法，术后24 h内每间隔3~6h给药1次（每次10 mg/kg或1g）；③局部应用：氨甲环酸1~3 g局部应用；④静脉和局部联合应用：静脉方法同单纯静脉应用，联合关闭切口前1~2g氨甲环酸局部应用膝关节置换①静脉单次给药：切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5~10min，氨甲环酸20~60mg/kg 或1~5g静脉滴注完毕；②静脉多次给药：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3~4h给药1次（每次10 mg/kg或1g），同时在多次给药的情况下推荐不应用止血带；③局部应用：关闭切口前后氨甲环酸≥2g或浓度≥20mg/ml局部应用，由于膝关节腔内容量相对较小，优先推荐应用10% 氨甲环酸；④静脉和局部联合应用：切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5~10min，20~60mg/kg或1~5g静脉滴注完毕，术后24h内每间隔3~4h给药1次（每次10 mg/kg或1g），联合关闭切口前1~2g局部应用。

3氨甲环酸与脊柱外科

《Global Spine Journal》在2019年发表了一篇关于氨甲环酸在腰椎后路手术中控制术中术后出血方面的研究，对氨甲环酸的使用途径及临床效果做了较为详细的论述。

研究者最后总结：在控制术中出血方面，术前静脉输注和局部穿刺浸润氨甲环酸具有相同效果（这也很好理解，关闭切口前再局部使用氨甲环酸对术中出血是没有作用的）；然而在控制术后出血方面，关闭切口前局部使用氨甲环酸效果更好，并且安全有效；在三组应用氨甲环酸病患中，均未发现主要凝血指标有显著变化，证明氨甲环酸对血液凝血功能的影响可控。

推荐剂量①静脉单次给药：切开皮肤前15min，氨甲环酸 15~30mg/kg或1~2g静脉滴注完毕；②静脉持续给药维持：首次给药同单次给药法，术中给予1~20mg/kg·h维持；③静脉多次间隔给药：首次给药同单次给药法，术后每间隔3~8h给药2~3次（每次15mg/kg或1~2g）；④局部应用：闭切口前术区氨甲环酸浸泡，应用剂量1g，浸泡时间为5 min；⑤静脉和局部联合应用：切开皮肤前15min氨甲环酸15mg/kg静脉滴注，联合关闭切口前给予氨甲环酸1g局部浸泡5min。

此外，氨甲环酸已被证实在脊柱外科手术中止血作用确切又安全有效，在颈椎、胸椎、腰骶椎手术中均有应用，也可安全用于脊柱结核手术。

4总结与展望

TXA 在创伤骨科手术中的应用逐渐增多，在髋部骨折手术中静脉或局部应用TXA 均可取得良好的血液保护效果，且不增加血栓形成事件的风险。但相比在髋、膝关节置换手术领域的应用探索仍显不足，对TXA应用的途径、时机、剂量等尚未达成共识，仍需大样本、前瞻性研究探索。在骨盆及髋臼骨折等其他创伤骨科大手术中的应用效果仍需进一步研究。